回顧武漢戰(zhàn)疫的歷程，可以發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)療水平的提升及系統(tǒng)的完備，才是應(yīng)對(duì)疫情“最經(jīng)濟(jì)和有效的”措施。而基層醫(yī)生的價(jià)值得到體現(xiàn)，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵。我們應(yīng)當(dāng)恢復(fù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷和治療常見(jiàn)病、多發(fā)病的能力。在后疫情時(shí)代，正是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的大好時(shí)機(jī)。
削弱的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力將回歸
武漢作為中國(guó)新冠疫情的“震中”，最初出現(xiàn)了醫(yī)療資源擠兌、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)秩序混亂的局面。應(yīng)對(duì)疫情，應(yīng)發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、分診的作用，根據(jù)病人的病情，再分別轉(zhuǎn)診到不同層級(jí)與水平的醫(yī)院。但從當(dāng)時(shí)武漢的應(yīng)對(duì)情況來(lái)看，這一初衷似乎沒(méi)有得到實(shí)現(xiàn)。
導(dǎo)致武漢出現(xiàn)病患“堰塞湖”的另一個(gè)原因在于，我們是否賦予了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)諸如核酸檢測(cè)的“基本醫(yī)療”的權(quán)力？重新考量武漢抗疫的過(guò)程可以發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)，不僅應(yīng)體現(xiàn)在疾病預(yù)防的公共衛(wèi)生方面，更應(yīng)在一些常見(jiàn)病的診斷和治療上。它們不應(yīng)只分診，還應(yīng)該有處理一些疾病的能力，如常見(jiàn)病多發(fā)病的治療和慢性病的延續(xù)治療，像核酸檢測(cè)這樣的基本診斷完全可以下方到基層，就不一定只是三級(jí)醫(yī)院才能做的事情。由于當(dāng)?shù)氐幕鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足，給這次新冠疫情的篩查帶了了很多滯后。后來(lái)出現(xiàn)的方艙醫(yī)院，實(shí)質(zhì)上就是一個(gè)大型一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)緊急動(dòng)員，實(shí)現(xiàn)了“分級(jí)診療”——基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)輕重癥分流、輕癥救治的作用。
2003年SARS以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)取得了不少成果，很多前沿性的技術(shù)與國(guó)際上的差距大大縮小，規(guī)模也擴(kuò)展兇猛。但是，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力出現(xiàn)了抓襟見(jiàn)肘的尷尬局面，有不少的地方甚至有了倒退的嫌疑。尤其在2009年以后，隨著新醫(yī)改、基本藥物制度的實(shí)施，很多一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原本能夠開(kāi)展的諸如自然分娩、闌尾手術(shù)等被加以限制，一些一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)連病房都沒(méi)有，造成了其業(yè)務(wù)能力的削弱與人才流失，也使得醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難以落地。與此同時(shí)，不斷擴(kuò)張的三甲醫(yī)院虹吸效應(yīng)，把醫(yī)護(hù)人才和病源源源不斷虹吸到大醫(yī)院。而“醫(yī)聯(lián)體”的推動(dòng)并沒(méi)有明顯見(jiàn)效，不少的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為了大醫(yī)院病源的“抽水機(jī)”。這次疫情期間，大醫(yī)院醫(yī)療資源被擠兌的時(shí)候，一般的醫(yī)療活動(dòng)也因此停擺，比如像腎透析的病人一旦停擺就很要命。實(shí)際上，如果我們的系統(tǒng)是完備的，能夠有條不紊地“急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的，可能就不會(huì)出現(xiàn)“停擺”現(xiàn)象。雖然此次疫情非同一般，國(guó)際上很多被譽(yù)為“優(yōu)秀”、“先進(jìn)”的醫(yī)療體系也受到嚴(yán)重的考驗(yàn)。他們甚至用“群體防疫”來(lái)應(yīng)對(duì)，或消極。
基層醫(yī)生的價(jià)值將得以公平體現(xiàn)
掣肘優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、分級(jí)診療、上下聯(lián)動(dòng)一個(gè)很重要的因素，是不同等級(jí)的醫(yī)院醫(yī)生價(jià)值的公平性難以體現(xiàn)。我國(guó)現(xiàn)有機(jī)制，是按照醫(yī)院等級(jí)來(lái)支付醫(yī)生的薪酬的，一些醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入也有醫(yī)院等級(jí)的要求。這些因素也造成了很多醫(yī)院盲目向三級(jí)醫(yī)院發(fā)展的一股風(fēng)潮。但在理想狀態(tài)下，一個(gè)地區(qū)內(nèi)的所有醫(yī)生，不管其所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大小，醫(yī)保給其的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)該是一致的。影響醫(yī)生薪酬的因素，應(yīng)與醫(yī)院的大小無(wú)關(guān)，而只與治療的病種及病人多寡等相關(guān)，這才是對(duì)醫(yī)生價(jià)值的尊重。大醫(yī)院醫(yī)生的附加價(jià)值應(yīng)體現(xiàn)在帶教、科研等其他方面，以此來(lái)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的區(qū)別。
在世界知名的美國(guó)梅奧醫(yī)療集團(tuán)，醫(yī)生是等值的。即無(wú)論在醫(yī)院總部，還是在診所，梅奧給醫(yī)生的報(bào)酬基本是一樣的，這樣才不會(huì)褻瀆醫(yī)學(xué)技能與知識(shí)。但在中國(guó)，同樣一種疾病，給一級(jí)醫(yī)院的支付率起碼比二級(jí)醫(yī)院少了15%，二級(jí)醫(yī)院又比三級(jí)醫(yī)院少了15%。在現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體機(jī)制下，大醫(yī)院的醫(yī)生到下面的基層醫(yī)院幫扶，會(huì)形成“同工不同酬”的困局，基層醫(yī)院醫(yī)生到大醫(yī)院進(jìn)修，大醫(yī)院也不會(huì)完全認(rèn)可其價(jià)值，這使得醫(yī)聯(lián)體難以推進(jìn)。給予不同等級(jí)醫(yī)院醫(yī)生以同等報(bào)酬，是使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引、留住人才，進(jìn)而使得病人能有效就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、急重分治的重要經(jīng)濟(jì)杠桿。
實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的另一個(gè)杠桿是病人治療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)率。近些年，支付部門(mén)也進(jìn)行了相應(yīng)改革，報(bào)銷(xiāo)呈現(xiàn)差異化，提高民眾在當(dāng)?shù)乜床〉膱?bào)銷(xiāo)比例，降低外出看病的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，避免民眾涌向大醫(yī)院。但最根本的，還是應(yīng)使醫(yī)生的價(jià)值得以實(shí)現(xiàn)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，也會(huì)比所謂的“幫扶”更有效，可解決民眾所需，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力也能得以提高。同時(shí)，政府要加大對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入。
現(xiàn)在廣州迎來(lái)了疫情防控的第二階段，輸入性病例增多，在廣州的大三甲醫(yī)院一些科室不能正常接診的情況下，對(duì)廣州以外的地級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院而言，就是一個(gè)很好的發(fā)展機(jī)遇。如果它們能夠勝任常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，包括提供腎透析甚至像心腦疾病這樣一類(lèi)復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)也可以順勢(shì)開(kāi)展，建立民眾對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療的信任，這也是糾正民眾凡病都往大醫(yī)院跑的大好時(shí)機(jī)。
體現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)價(jià)值的分級(jí)診療格局將重塑
除了線下看病，這次新冠疫情期間，我也問(wèn)過(guò)一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，互聯(lián)網(wǎng)診療的服務(wù)量大幅提升。因此，借此時(shí)機(jī)，我們是否也思考盡快能賦予互聯(lián)網(wǎng)診療和線下看病同等的價(jià)值，以加快實(shí)現(xiàn)國(guó)家的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療戰(zhàn)略。各種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)指南和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定，借助智慧醫(yī)療管理系統(tǒng)，互聯(lián)網(wǎng)的信息共享，可令多學(xué)科會(huì)診更高效，也能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的實(shí)時(shí)記錄約束醫(yī)生的診斷行為。而就此次新冠疫情來(lái)說(shuō)，互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診也讓民眾避免了盲目聚集到大醫(yī)院而造成的交叉感染，這也是一種分級(jí)診療。
未來(lái)的分級(jí)診療市場(chǎng)也將發(fā)展改變。依據(jù)我的判斷，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看常見(jiàn)病、多發(fā)病，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疑難雜癥的格局下，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將逐漸不復(fù)存在，醫(yī)院等級(jí)將逐漸淡化。現(xiàn)在國(guó)家鼓勵(lì)有水平、有能力的二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)三甲，當(dāng)三甲多過(guò)二級(jí)醫(yī)院時(shí)，二級(jí)醫(yī)院就處于一種邊緣狀態(tài)，或慘淡經(jīng)營(yíng)，或轉(zhuǎn)向?qū)？疲蚋纱嘞鲁翞橐患?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所以，將來(lái)我國(guó)的醫(yī)療體系自上而下將是綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院與基層診所這樣一種組織架構(gòu)。
而今后民眾的就診習(xí)慣也會(huì)隨著看病就診模式的發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)能力的提升而改變，尤其當(dāng)簽約家庭醫(yī)生制度落到實(shí)處的時(shí)候。患者可以網(wǎng)上求助醫(yī)生，也能在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完成咽拭子的核酸檢測(cè)。（原標(biāo)題：后新冠醫(yī)療格局的走勢(shì)）
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